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2011/11/22 17:32
生物は周りの物質を吸収したり、排出したりの循環で成り立っている。この循環による連鎖は永遠であり決して終わらない。生物細胞の遺伝子には寿命を調節する部分があり人間の場合いかに長く生きたとしても、120歳程でその命を終える。そのサイクルの一部に過ぎない個体が「死」に対して情緒的になるのではなく、どのような最期を迎えるかに意味が有る。人間の場合は良く出来ていて死の直前には脳内麻薬と言われるモルヒネのようなβ-エンドルフィが出て多幸感をもたらして苦しまずに死ぬように仕組まれている。
ところが医療の発達で「閉じようとしている命を閉じさせない」という歪んだ状況が生じてしまっている。脳の破損により意識がなく、寝たきりになっていても、生きていくために必要な脳の脳幹などがしっかりと保たれていれば「植物状態」という状態で生き続けることができる。植物状態のまま、飲んだり、食べたりしなければ、約２週間で亡くなってしまうが、中心静脈栄養などの高カロリーな点滴などによって生き続けることが出来る。 これらの治療法は、鼻や口、体のあちこちに点滴の管が入れられるため、「スパゲティ症候群」とも呼ばれている。自分で歩けない、食事ができない、目で物を追っても認識ができない、簡単な命令に反応してもそれ以上の意思の疎通ができない状態が続く。わずかな期間であれば良いですが、３か月、６か月、１年、２年と長引いていくと、患者本人が苦しんでいるかどうか分からない状況でありこれが本当に良いことなのかの判断は難しい。
「患者の権利宣言」では患者は人間的な終末期ケアを受ける権利を有するとしている。できる限りの尊厳を保ち、かつ、安楽に死を迎えるため、苦痛除去など出来るだけの助力を与えられる権利であり、これが尊厳死の権利となっている。たとえば、点滴を行うと、体内の水分量が増え、浮腫や肺水腫の原因となる。この状態は、陸で溺れたような状態になり、患者は苦しむ事に成る。医学の発展は大事だけれども、近代医学の行き過ぎは問題であり患者のことを考えて無意味な延命や医学の発展のためにと検査を目的にして患者を扱わないという患者の権利と義務をしっかりと含めた医学、医療の在り方である。
同じ様な意味の「リビングウイル」は患者本人の意思によってスパゲティ症候群のような延命を拒否し、安らかで自然な死を迎えることを宣言で尊厳死を希望する遺言書である。自分でどのような治療をして欲しいかを伝えておくもので、万が一、治療内容を判断することができない状態に陥っていても、これが提出されていれば、書面に従って治療方針を決めていくことができる。亡くなるまで何の処置も受けずにいるわけではなく身体的・精神的に痛みがあればその痛みを取り除き、急性の変化があれば、そのための治療が行われる。リビングウイルとは、必要な対応だけを受けながら最後を安楽に迎えたい、そのための努力をして欲しいということを伝える遺言書である。
自然な死を迎えるための最も良い環境は「家」であり病院は、非日常的な環境であり生活する場所ではない。在宅の場合、自由にわがままをいうこともできる。病院では好きなテレビを見たり、歌を唄ったりはできないが、家では可能である。また、タバコを吸ったり、お酒を少し飲んだりと病院ではできないことができる。在宅医療の医療的環境は、家を中心に患者を全面的に引き受けて展開していく、高度包括医療体制とも考えられる。患者に係わる医療スタッフが協力して「在宅医療チーム」となるため、病院で受けられる医療のほとんどが在宅で行える。
病院や医師の形態によって、在宅医療はそれぞれ違って来る。自分はどんな医療を選ぶかが非常に大事である。在宅医療は１つの形があるわけではなく、医師の持つ技術や地域で供給されるサービスよって異なってくる。患者やその家族が自分の意志で上手に選択できるようにサポートしていくことが在宅医療にとって重要である。
昭和25年、26年頃（1950年〜1951年）は、約80％が自宅で亡くなり、病院で亡くなる人は10％程度であった。ところが、昭和51年頃（1976年）からはそれが逆転し、今では約80％が病院で亡くなり、在宅で亡くなった方は20％未満という結果になっている。
病気ではない人でも、自宅で最期を迎えたいと考える人が多く、「末期ガンなどを患い、終末期医療を受ける場合、どのような場所が理想か」という質問に、33.8％が自宅を挙げている。患者の場合では、26％が自宅、33％がホスピス・緩和ケアを望んでいる。
このように、最期を迎える場所として「家」を希望している人が多いにもかかわらず、実際には家で亡くなる人が少ないという結果を受け、在宅で看取れるような環境を作るため、平成18年（2006年）に国が「在宅医療」を新興し、在宅医療・在宅ケアを進めていくという目標を揚げた。高齢者ができる限り住み慣れた家や地域で療養し、身近な人に囲まれて最後を迎えることも選択できるように、診療報酬上の制度としての「在宅療養支援診療所」が設けられた。在宅療養支援診療所とは、平成18年の医療法改正で新設されたもので、24時間体制で往診や訪問看護を実施していく診療所である。後方ベッドや入院ベッドを持つ医療機関と提携する、患者の状態が変化したら24時間体制でのチームワーク・ネットワークである。
体調に合わせた処置が続けられ、自宅で家族や医師に囲まれて眠るように最後を迎える。
在宅ケアでは、病院のように医師や看護師が常にそばにいる環境ではないため、家族は患者の症状に不安や心配を募らせてしまう。そのため、今後考えられる状態や変化を説明し、理解しておいてもらうことが在宅ケアを成功させるポイントである。
最近では血管の中に点滴の針を入れなくても、皮膚にプラスチックの針を使って点滴ができる「皮下輸液」というものがある。針を血管に入れていないため、動いても抜けず、家族だけでも２、３日は安心して様子を見ることができる。喉が渇いていてもうまく飲み込めず、誤嚥してしまうような人でも、皮下輸液があれば渇きを解消し、苦痛を少なくすることができるようになっている。誤嚥を起こさないための訓練は大切である。
在宅医療を成功させるために最も重要なのは、「受け入れの意思」である。在宅医療を行う前には、往診の時間や回数、バックアップ体制などを話しておき、その内容が医師と患者、家族の間でしっかり確認され、納得を得ていないと失敗に繋がる。医師は、その患者のためだけにいつも動けるとは限らないため、いろいろな条件や体制、環境なども含めて受け入れる意思がしっかりしているかが、在宅医療では大事になる。
この他、安定した最後を迎えるためには、在宅医療だけではなく、後方支援の入院医療も大切になる。入院医療から在宅医療へ、在宅医療から入院医療へという、状態に合わせて両循環ができる、選択が可能という環境が非常に重要である。
患者や家族が満足できる最後を迎える。例えば、食べることが大好きだった患者の場合、家族は体のむくみを取るために入院させると、管で食事を摂ることになるため、本人の残りの人生の楽しみを考え、グループホームでの「ターミナルケア」を選択した場合、特に何も治療を行わず、今までと同じ生活の環境で残された日々を人間らしく過ごす。医療に大切なものは、患者を思う「心」がそこにあるということが大切でこの部分がしっかりと理解されていないと、医療の発展にも繋がって行かない。特に、原点ともいえる在宅医療は心の医療で、医療従事者が患者の心に寄り添い、幸せな環境作りが不可欠な医療である。現在では、安全に扱える器具なども多く、自宅での症状緩和も行いやすくなっている。そのため、まだまだ日本では「在宅での看取り」について十分ではない部分も多い。しかし自分や家族の最後をどのように全うしていくことができるかを、今からでも考えておく必要がある。
私達は元気な内から自分の人生をどのように作っていくか、最後はどのように看取られたいか、看取りたいかを、家族や主治医、周囲の人達と考える心の準備が、幸せな最後を迎えることになる。
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