伝ちゃん

居宅での看取りの時代へ
　介護療養型病床の廃止や地域ケアの再編が進んでいる。この流れの中でターミナルケアをどうするかについて、高齢者や家族の関心が高まっている。
介護保険制度が定着、政府の在宅移行政策のもと在宅医療が進み、これまでの病院での死から自宅や介護保険施設や中間施設での多様な看取りが行われている。この問題に対する国民のコンセンサスを含め、妥当なターミナルケアの確立が求められる。

生物は周りの物質を吸収したり、排出したりの循環で成り立っている。この循環による連鎖は永遠であり決して終わらない。生物細胞の遺伝子には寿命を調節する部分があり人間の場合いかに長く生きたとしても、120歳程でその命を終える。そのサイクルの一部に過ぎない個体が「死」に対して情緒的になるのではなく、どのような最期を迎えるかに意味が有る。人間の場合は良く出来ていて死の直前には脳内麻薬と言われるモルヒネのようなβ-エンドルフィが出て多幸感をもたらして苦しまずに死ぬように仕組まれている。
ところが医療の発達で「閉じようとしている命を閉じさせない」という歪んだ状況が生じてしまっている。脳の破損により意識がなく、寝たきりになっていても、生きていくために必要な脳の脳幹などがしっかりと保たれていれば「植物状態」という状態で生き続けることができる。植物状態のまま、飲んだり、食べたりしなければ、約２週間で亡くなってしまうが、中心静脈栄養などの高カロリーな点滴などによって生き続けることが出来る。 これらの治療法は、鼻や口、体のあちこちに点滴の管が入れられるため、「スパゲティ症候群」とも呼ばれている。自分で歩けない、食事ができない、目で物を追っても認識ができない、簡単な命令に反応してもそれ以上の意思の疎通ができない状態が続く。わずかな期間であれば良いですが、３か月、６か月、１年、２年と長引いていくと、患者本人が苦しんでいるかどうか分からない状況でありこれが本当に良いことなのかの判断は難しい。
「患者の権利宣言」では患者は人間的な終末期ケアを受ける権利を有するとしている。できる限りの尊厳を保ち、かつ、安楽に死を迎えるため、苦痛除去など出来るだけの助力を与えられる権利であり、これが尊厳死の権利となっている。たとえば、点滴を行うと、体内の水分量が増え、浮腫や肺水腫の原因となる。この状態は、陸で溺れたような状態になり、患者は苦しむ事に成る。医学の発展は大事だけれども、近代医学の行き過ぎは問題であり患者のことを考えて無意味な延命や医学の発展のためにと検査を目的にして患者を扱わないという患者の権利と義務をしっかりと含めた医学、医療の在り方である。
同じ様な意味の「リビングウイル」は患者本人の意思によってスパゲティ症候群のような延命を拒否し、安らかで自然な死を迎えることを宣言で尊厳死を希望する遺言書である。自分でどのような治療をして欲しいかを伝えておくもので、万が一、治療内容を判断することができない状態に陥っていても、これが提出されていれば、書面に従って治療方針を決めていくことができる。亡くなるまで何の処置も受けずにいるわけではなく身体的・精神的に痛みがあればその痛みを取り除き、急性の変化があれば、そのための治療が行われる。リビングウイルとは、必要な対応だけを受けながら最後を安楽に迎えたい、そのための努力をして欲しいということを伝える遺言書である。
自然な死を迎えるための最も良い環境は「家」であり病院は、非日常的な環境であり生活する場所ではない。在宅の場合、自由にわがままをいうこともできる。病院では好きなテレビを見たり、歌を唄ったりはできないが、家では可能である。また、タバコを吸ったり、お酒を少し飲んだりと病院ではできないことができる。在宅医療の医療的環境は、家を中心に患者を全面的に引き受けて展開していく、高度包括医療体制とも考えられる。患者に係わる医療スタッフが協力して「在宅医療チーム」となるため、病院で受けられる医療のほとんどが在宅で行える。
病院や医師の形態によって、在宅医療はそれぞれ違って来る。自分はどんな医療を選ぶかが非常に大事である。在宅医療は１つの形があるわけではなく、医師の持つ技術や地域で供給されるサービスよって異なってくる。患者やその家族が自分の意志で上手に選択できるようにサポートしていくことが在宅医療にとって重要である。
昭和25年、26年頃（1950年〜1951年）は、約80％が自宅で亡くなり、病院で亡くなる人は10％程度であった。ところが、昭和51年頃（1976年）からはそれが逆転し、今では約80％が病院で亡くなり、在宅で亡くなった方は20％未満という結果になっている。
病気ではない人でも、自宅で最期を迎えたいと考える人が多く、「末期ガンなどを患い、終末期医療を受ける場合、どのような場所が理想か」という質問に、33.8％が自宅を挙げている。患者の場合では、26％が自宅、33％がホスピス・緩和ケアを望んでいる。
　このように、最期を迎える場所として「家」を希望している人が多いにもかかわらず、実際には家で亡くなる人が少ないという結果を受け、在宅で看取れるような環境を作るため、平成18年（2006年）に国が「在宅医療」を新興し、在宅医療・在宅ケアを進めていくという目標を揚げた。高齢者ができる限り住み慣れた家や地域で療養し、身近な人に囲まれて最後を迎えることも選択できるように、診療報酬上の制度としての「在宅療養支援診療所」が設けられた。在宅療養支援診療所とは、平成18年の医療法改正で新設されたもので、24時間体制で往診や訪問看護を実施していく診療所である。後方ベッドや入院ベッドを持つ医療機関と提携する、患者の状態が変化したら24時間体制でのチームワーク・ネットワークである。
体調に合わせた処置が続けられ、自宅で家族や医師に囲まれて眠るように最後を迎える。
在宅ケアでは、病院のように医師や看護師が常にそばにいる環境ではないため、家族は患者の症状に不安や心配を募らせてしまう。そのため、今後考えられる状態や変化を説明し、理解しておいてもらうことが在宅ケアを成功させるポイントである。
　最近では血管の中に点滴の針を入れなくても、皮膚にプラスチックの針を使って点滴ができる「皮下輸液」というものがある。針を血管に入れていないため、動いても抜けず、家族だけでも２、３日は安心して様子を見ることができる。喉が渇いていてもうまく飲み込めず、誤嚥してしまうような人でも、皮下輸液があれば渇きを解消し、苦痛を少なくすることができるようになっている。誤嚥を起こさないための訓練は大切である。
在宅医療を成功させるために最も重要なのは、「受け入れの意思」である。在宅医療を行う前には、往診の時間や回数、バックアップ体制などを話しておき、その内容が医師と患者、家族の間でしっかり確認され、納得を得ていないと失敗に繋がる。医師は、その患者のためだけにいつも動けるとは限らないため、いろいろな条件や体制、環境なども含めて受け入れる意思がしっかりしているかが、在宅医療では大事になる。
この他、安定した最後を迎えるためには、在宅医療だけではなく、後方支援の入院医療も大切になる。入院医療から在宅医療へ、在宅医療から入院医療へという、状態に合わせて両循環ができる、選択が可能という環境が非常に重要である。
患者や家族が満足できる最後を迎える。例えば、食べることが大好きだった患者の場合、家族は体のむくみを取るために入院させると、管で食事を摂ることになるため、本人の残りの人生の楽しみを考え、グループホームでの「ターミナルケア」を選択した場合、特に何も治療を行わず、今までと同じ生活の環境で残された日々を人間らしく過ごす。医療に大切なものは、患者を思う「心」がそこにあるということが大切でこの部分がしっかりと理解されていないと、医療の発展にも繋がって行かない。特に、原点ともいえる在宅医療は心の医療で、医療従事者が患者の心に寄り添い、幸せな環境作りが不可欠な医療である。現在では、安全に扱える器具なども多く、自宅での症状緩和も行いやすくなっている。そのため、まだまだ日本では「在宅での看取り」について十分ではない部分も多い。しかし自分や家族の最後をどのように全うしていくことができるかを、今からでも考えておく必要がある。
私達は元気な内から自分の人生をどのように作っていくか、最後はどのように看取られたいか、看取りたいかを、家族や主治医、周囲の人達と考える心の準備が、幸せな最後を迎えることになる。

　高齢者は癌の終末期像と違い特定の臓器の疾病状態にあっても多臓器障害を抱えているので余命や終末期の定義は難しい。それ故、最善の医療を模索していきながら最後に結局、看取りを行う事と成る。終末期とは死の直前の６カ月であり癌のホスピスケアに使われる。癌の場合、この時期は癌自体の治療よりは癌の浸潤による痛みの緩和が優先される。いずれにしても終末期と判断する場合、医療の停止、差し控えなど延命治療の中止の問題に直面する。医療は患者や家族と医師の信頼関係の元の共同作業である。治療による回復の見込みが無く死が避けられない場合、患者や家族の「尊厳のある死の意思」と向かい合わなければならない場合もある。延命治療の差し控えは耐え難い苦痛の中で死期の迫っている場合に延命治療よりＱＯＬを尊重したケアを重視した「尊厳ある死」と言う消極的な安楽死でもある。この問題に関して、未だに国民的合意が得られておらず法律が整備されていない。そして医師と家族の間に極めて重い責任と選択を課する。緩和ケアの進歩で積極的安楽死に直面する場面は減っている。それ故可能な限り苦痛を緩和し死の選択を回避し、あくまでも生きる事を支援する医療の実践が望ましい。

かかりつけ医の看取り、ターミナルケア機能
医学の進歩は長寿社会は実現したが夫々の人生に寄り添った生活の質の改善の寄与については疑問。終末期においてただ人が生かされている感じの延命治療の後ろで医療者は尊厳ある生と死の狭間で立ち止まっている。

人生は生まれて死ぬの大きな二つのエヴェント無しでは成り立ちません。生き物は生まれ、そして死にます。死は、全てが無くなることではなく、連鎖した循環の一部です。細胞には寿命調節遺伝子があるということが分かっています。人間はいかに長く生きたとしても、１1５歳が限界とされます。死に対して情緒的になるのではなく、どのように最期を迎えるかを考えることが大切です。人が死ぬ時、エンドルフィンというモルヒネのような作用のホルモンが、多幸感をもたらし苦しまないと考えられています。この気分を高揚させるエンドルフィンは、脳内麻薬といわれています。亡くなる直前に苦しまずに済むよう、体はうまくできていると考えられます。植物状態で飲んだり、食べたりしなければ、約２週間で亡くなってしまいます。中心静脈栄養で、水分・タンパク質・ビタミンなどが入った高カロリーな点滴などによって生き続けることは可能です。しかしこの処置は鼻や口、体のあちこちに点滴の管が入れられるため、「スパゲティ症候群」とも呼ばれます。自分で食事が取れない、目で物を追っても認識ができず、意思の疎通ができないといった状態が続きます。短期間なら兎も角、３か月、６か月、１年、２年と長引いていくと、患者本人が苦しんでいるかどうか分からない状況になってしまいます。このような状態で生きることが、本当に良いことなのかは非常に難しい問題で議論が続けられています。
加齢に伴う動脈硬化の血管に、若い頃と同じような血液が流れていくと血管が詰まる危険性があります。年を重ねるごとに貧血傾向に傾いていくのは、生理的にうまく機能している状態であると分かってきました。若い人のヘモグロビン値より低目が老人では正常といえます。かって病院で亡くなる患者に対し、医師は足りなくなったタンパク質や脂肪、抗生物質などを補うために、いくつもの点滴を行っていました。しかし、多くの点滴を行うと、体内の水分量が増え、むくみや肺水腫などの原因となります。この肺水腫は、陸にいながら溺れたような状態になり、患者は非常に苦しみます。つまり、近代医学を駆使して、必要な処置「以外」のことも行っていた結果になっていたのです。本人の意思によってスパゲティ症候群のような延命を拒否し、安らかで自然な死を迎えることを宣言する「リビングウイル」というものがあります。自分でどのような治療をして欲しいかを伝えておくもので、万が一、治療内容を判断することができない状態に陥っていても、これが提出されていれば、書面に従って治療方針を決めていくことができます。 このリビングウイルが提出されているからといって、亡くなるまで何の処置も受けずにいるわけではありません。身体的・精神的に痛みがあればその痛みを取り除き、急性の変化があれば、そのための治療が行われます。リビングウイルとは、必要な対応だけを受けながら最後を安楽に迎えたいとの意思決定です。自然の死を迎えるために、最も良い環境は「家」です。病院は、生活する場所ではなく、非日常的な環境です。病院では好きなテレビを見たり、歌を唄ったりはできませんが、家では可能です。また、タバコを吸ったり、お酒を少し飲んだりと病院ではできないことができるという点がポイントとなります。最期を迎える場所として「家」を希望している人が多いにもかかわらず、実際には家で亡くなる人が少ないという結果を受け、在宅で看取れるような環境を作るため、平成18年（2006年）に国が「在宅医療」を起こし、在宅医療・在宅ケアを進めていくという目標を揚げています。高齢者ができる限り住み慣れた家や地域で療養し、身近な人に囲まれて最後を迎えることも選択できるように、診療報酬上の制度としての「在宅療養支援診療所」が設けられました。在宅療養支援診療所とは、平成18年の医療法改正で新設されたもので、24時間体制で往診や訪問看護を実施していく診療所です。後方ベッドや入院ベッドを持つ医療機関と提携する、患者の状態が変化したら24時間体制でチームワーク・ネットワークを使って対応できるようにしておくなど、いくつかの規定が設けられています。現在では、およそ１万箇所を超える在宅療養支援診療所ができています。
在宅ケアでは、病院のように医師や看護師が常にそばにいる環境ではないため、家族は患者の症状に不安や心配を募らせてしまいます。そのため、今後考えられる状態や変化を説明し、理解しておいてもらうことが在宅ケアを成功させるポイントです。
最近では血管の中に点滴の針を入れなくても、皮膚にプラスチックの針を使って点滴ができる「皮下輸液」というものがあります。針を血管に入れていないため、動いても抜けず、家族だけでも２、３日は安心して様子を見ることができます。喉が渇いていてもうまく飲み込めず、誤嚥してしまうような人でも、皮下輸液があれば渇きを解消し、苦痛を少なくすることができるようになっています